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Cosa è il sonno?
Il sonno è una momentanea sospensione dello stato di coscienza durante il quale l’organismo recupera energia. E’ caratterizzato dal rallentamento delle funzioni neurovegetative e dall’interruzione parziale dei rapporti sensitivi e motori del soggetto con l’ambiente.
Il sonno però non è solo un momento di riposo, bensì è un processo fisiologico attivo che coinvolge l’interazione del sistema nervoso centrale ed autonomo. Infatti, benché il sonno sia rappresentato da un’apparente stato di quiete, durante questo stato avvengono complessi cambiamenti a livello cerebrale (ad es, alcune cellule cerebrali, in alcune fasi del sonno, hanno una attività maggiore rispetto alla veglia, altre si rigenerano). Inoltre stimola ed influenza i processi di crescita e numerosi fattori cognitivi come ad esempio la fissazione in memoria degli avvenimenti e delle nozioni elaborate durante il giorno, la capacità di attenzione, di concentrazione e il pensiero.
Il sonno è regolato da particolari meccanismi neurofisiologici presenti nel cervello che fondamentalmente sono “tarati” e seguono il ciclo circadiano, ovvero il giorno e la notte.
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Struttura del sonno
Il sonno ha una sua struttura interna, caratterizzata dal susseguirsi di cinque stadi.
Stadio 1. È il periodo di transizione tra la veglia il sonno vero e proprio, corrispondente, in pratica, all'addormentamento. Esso è caratterizzato da una netta diminuzione dell'attività cerebrale delle onde “alfa”, tipica dello stato di veglia e della comparsa di attività “theta”. (Le onde sono registrate attraverso l’Elettroencefalogramma EEG). I movimenti oculari sono lenti, rotanti e oscillatori.
Stadio 2. In questo stadio è presente un'attività di fondo di voltaggio relativamente basso, con frequenza variabile ma vicina alle onde “theta”. Lo stadio 2 si caratterizza per la presenza di fusi (spindles) e complessi K. I movimenti degli occhi sono lenti.
Stadio 3. Questo stadio del sonno, insieme allo stadio 4, viene chiamato Sonno Sincrono o Sonno ad Onde Lente, e si caratterizza, appunto, per la presenza delle onde “delta”, le onde più lente. Il tono muscolare dell'organismo è ridotto e di movimenti degli occhi praticamente assenti. Le funzioni vegetative (respiro, battito cardiaco) appaiono molto regolari. È un sonno molto profondo dal quale è difficile risvegliarsi.
Stadio 4. Lo stadio 4, che insieme allo stadio 3 viene denominato Sonno Sincrono o a Onde Lente, è caratterizzato dalla presenza di onde “delta”, che qui raggiungono la massima ampiezza e la minima frequenza. I movimenti degli occhi non sono presenti mentre persiste uno stato di attivazione muscolare tonica molto bassa. In questa fase l'attività metabolica del cervello è ridotta (minor consumo di ossigeno e glucosio). Se il soggetto si sveglia in questa fase rimane confuso per qualche minuto. Questa è la fase più profonda del sonno.
Stadio REM. Il sonno REM (Rapid Eyes Movements) viene definito anche Sonno Paradosso in quanto in un organismo profondamente addormentato, l'attività della corteccia cerebrale è molto vicina a quella della veglia. Il consumo di ossigeno nel cervello cresce, aumenta il ritmo respiratorio e la pressione cardiaca, il battito cardiaco è meno regolare. Lo stadio REM è caratterizzato da movimenti oculari rapidi, da una “paralisi” dei muscoli (che impedisce di mimare e agire il sogno) e dalla presenza dei sogni.
Lo stadio REM compare in genere dopo circa 90 minuti di sonno non-REM.
Gli episodi REM (4 o 5 durante un sonno notturno di sette-otto ore) tendono a diventare più lunghi, man mano che ci si avvicina alle prime ore del mattino, mentre il sonno Sincrono è tipico delle prime ore della notte, quelle, cioè, Immediatamente successive all'addormentamento.
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La quantità e la qualità del sonno necessarie all’individuo sono soggettive e variano da persona a persona; inoltre cambiano secondo l’età, per la presenza di fattori soggettivi, come stati di preoccupazione o problemi socio-familiari, o per fattori esterni, come dormire in un luogo freddo o pericoloso. Tali fattori possono produrre stati emotivi di ansia o stress e quindi ridurre sia la quantità che la qualità del sonno.
Disturbi del Sonno
I disturbi del sonno sono piuttosto diffusi e possono affliggere persone di qualsiasi età. Esse accusano spesso di non dormire a sufficienza, di non riposare bene o di non riuscire ad addormentarsi.
I Disturbi del Sonno causano i ben noti effetti di sonnolenza, difficoltà a concentrarsi, minore lucidità, impatto negativo sull’umore, maggior difficoltà a svolgere compiti complessi come lavorare o studiare. Naturalmente la gravità di questi effetti possono variare sia in relazione al periodo di tempo che si trascorre senza dormire che alla “variabilità” individuale.
La presenza di un Disturbo del Sonno può essere inferita dalle “lamentele” che l’individuo manifesta nei confronti del proprio sonno; l’insoddisfazione può riguardare la quantità (dorme troppo o troppo poco), la qualità (il sonno non è particolarmente riposante), i risvegli notturni o la presenza di incubi.
I Disturbi del sonno possono essere causati da una condizione medica generale o da un altro disturbo mentale (per es. ansia o depressione) o dall’effetto di sostanze (inclusi i farmaci).
I Disturbi del sonno che invece non sono attribuibili a queste cause, sono chiamati Disturbi Primari del Sonno e si presume che insorgano da anomalie endogene dei meccanismi di regolazione del ritmo sonno-veglia.
Essi si suddividono in due categorie: Dissonnie e Parasonnie.
Altri Disturbi del Sonno sono il Sonniloquio (parlare nel sonno), il Bruxismo (digrignare i denti) e la Sindrome delle gambe senza riposo (muovere involontariamente gli arti inferiori impedendo l’addormento o compromettendo il sonno).
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Dissonnie
Le Dissonnie sono disturbi dell’inizio o del mantenimento del sonno o disturbi dovuti a eccessiva sonnolenza, e sono caratterizzati da un’alterazione della quantità, della qualità o della sequenza temporale del sonno.
Questa sezione include: Insonnia Primaria, Ipersonnia Primaria, Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato al Respiro, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno.
Insonnia Primaria
La caratteristica dell’Insonnia Primaria è la difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, che dura per almeno un mese.
I soggetti con Insonnia Primaria riferiscono una combinazione di difficoltà ad addormentarsi e di risvegli intermittenti durante il sonno. Il tipo specifico di lamentela relativa al sonno spesso varia nel tempo. Per esempio, i soggetti che si lamentano della difficoltà ad addormentarsi in un certo momento, più tardi si lamentano della difficoltà a mantenere il sonno e viceversa.
L’Insonnia Primaria è spesso associata ad aumentata reattività fisiologica o psicologica notturna in combinazione con condizionamenti negativi per il sonno. Una notevole preoccupazione a riguardo e lo stress dovuto alla incapacità di dormire possono contribuire allo sviluppo di un circolo vizioso: più l’individuo si sforza di dormire, più diventa frustrato e stressato in caso di insuccesso, e meno è capace di dormire. Giacere in un letto nel quale l’individuo ha frequentemente passato delle notti insonni può causare frustrazione e reattività condizionata. I soggetti con Insonnia Primaria possono perciò acquisire inadeguati stili di sonno come fare sonnellino diurno o passare eccessivo tempo a letto. Al contrario, il soggetto può addormentarsi più facilmente quando non cerca di farlo (per es., mentre guarda la televisione o legge).
L’insonnia cronica può portare ad una diminuzione del senso di benessere durante il giorno, un deterioramento dell’umore e della motivazione, una diminuzione dell’attenzione, dell’energia e della concentrazione e un aumento della fatica.
Ipersonnia Primaria
L’Ipersonnia Primaria è una sonnolenza eccessiva che dura almeno un mese, e si caratterizza sia da episodi di sonno prolungato (in genere durante la notte) sia da episodi di sonno diurno che si verificano quasi quotidianamente.
Nei soggetti con Ipersonnia Primaria, la durata dell’episodio maggiore di sonno (per la maggior parte dei soggetti il sonno notturno) può variare da 8 a 12 ore, ed è spesso seguito da difficoltà di risveglio al mattino. La qualità del sonno notturno è normale. L’eccessiva sonnolenza durante le normali ore di veglia prende la forma di sonnellini intenzionali o di episodi di sonno involontari. I sonnellini diurni tendono ad essere relativamente lunghi (spesso durano un’ora o più), sono sperimentati come non-ristoratori e spesso non comportano un miglioramento della vigilanza. Tipicamente i soggetti avvertono una sonnolenza che aumenta nel tempo, piuttosto che sperimentare un improvviso ‘’attacco” di sonno. Tipici episodi di sonno involontario si verificano in situazioni di bassa stimolazione o di bassa attività (per es. ascoltando delle conferenze, leggendo o guardando la televisione).
L’Ipersonnia può portare a uno stato di malessere significativo e a disfunzioni nel lavoro e nelle relazioni sociali. Il basso livello di vigilanza che si realizza mentre il soggetto resiste alla sonnolenza può comportare un calo di efficienza, di concentrazione e di memoria durante le attività diurne.
Narcolessia
La Narcolessia è caratterizzata da ripetuti attacchi irresistibili di sonno che, differentemente dall’Ipersonnia, sono improvvisi e lasciano il soggetto riposato. La sonnolenza del soggetto tipicamente decresce dopo un attacco di sonno, solo per ritornare diverse ore dopo.
Gli episodi di sonnolenza sono spesso descritti come irresistibili e provocano un sonno involontario in situazioni inappropriate (per es. guidando l’auto o durante conversazioni). Le situazioni di bassa stimolazione e di scarsa attività, come guardare la televisione, accentuano il grado di sonnolenza. Gli episodi di sonno generalmente durano 10-20 minuti, ma possono durare fino ad un’ora se non sono interrotti. Frequentemente viene riportata attività onirica. I soggetti con Narcolessia tipicamente hanno 2-6 episodi di sonno (volontario e involontario) al giorno.
In aggiunta alla sonnolenza, i soggetti possono sperimentare: cataplessia (episodi di perdita improvvisa del tono muscolare, che durano da secondi a minuti, e sono di solito precipitati da emozioni intense), o ricorrenti intrusioni di sonno REM nel passaggio tra il sonno e la veglia, con paralisi dei muscoli volontari o allucinazioni simili a sogni.
La perdita del tono muscolare della cataplessia può essere sottile, e portare a fenomeni come la mandibola cascante o l’abbassamento delle palpebre ma può anche essere drammatica e i soggetti possono lasciar cadere gli oggetti di mano, oppure piegarsi sulle ginocchia o cadere a terra. La debolezza muscolare generalmente dura solo secondi, benché siano riportati casi di durata superiore, fino a mezz’ora. Gli episodi sono seguiti da un pieno ritorno alla normale forza muscolare. Durante gli episodi di cataplessia sono preservate in pieno la coscienza e la vigilanza e i soggetti possono descrivere chiaramente gli eventi, e non presentare confusione prima o dopo l’episodio.
Alcune persone avvertono anche un’intensa attività immaginativa simile al sogno subito prima di addormentarsi (allucinazioni ipnagogiche) o appena dopo il risveglio (allucinazioni ipnopompiche). La maggior parte delle allucinazioni sono visive, (per es. i soggetti possono descrivere oggetti che si muovono in un quadro sul muro); ma possono anche essere uditive (per es. rumori di intrusi nella casa) o cinetiche (per es. sensazione di volare). Spesso i soggetti con Narcolessia presentano anche paralisi del sonno nel momento in cui si addormentano o si risvegliano riferendo di sentirsi svegli ma incapaci di muoversi o di parlare. Entrambe, le allucinazioni correlate al sonno e la paralisi del sonno, durano da pochi secondi a pochi minuti e terminano spontaneamente.
Disturbo del sonno Correlato alla Respirazione
Il Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione è caratterizzato da interruzioni del sonno, che portano ad eccessiva sonnolenza o insonnia, e si ritiene siano dovute ad anomalie della ventilazione durante il sonno.
L’incapacità del soggetto a controllare la sonnolenza può essere evidente in riunioni noiose o guardando films, oppure a teatro o a concerto. Quando la sonnolenza è estrema, la persona può addormentarsi mentre sta attivamente conversando, mangiando, passeggiando o guidando. I sonnellini tendono a non essere riposanti, e possono essere accompagnati al risveglio da un mal di testa.
Nel Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione i fenomeni respiratori anormali comprendono apnea (episodi di cessazione del respiro), ipopnea (respirazione anormalmente lenta o poco profonda) e ipoventilazione (livelli ematici anormali di ossigeno e anidride carbonica).
Sono state descritte tre forme di Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione:
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•La sindrome apnoica ostruttiva del sonno. E’ la forma più comune di Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione ed è caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori (apnea e ipopnea) durante il sonno. Di solito compare in soggetti sovrappeso ed è caratterizzata da russamenti pesanti o da brevi respiri affannosi che si alternano ad episodi di silenzio che durano solitamente 20-30 secondi.
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•La sindrome apnoica centrale del sonno. E’ caratterizzata da episodi di cessazione della ventilazione durante il sonno (apnea e ipopnea) senza ostruzione delle vie aeree. Pertanto, diversamente dai fenomeni di apnea ostruttiva, le apnee centrali non sono associate con continui movimenti respiratori della parete toracica e dell’addome (come il russamento), e ricorrono più comunemente nelle persone anziane in conseguenza di patologie cardiache o neurologiche.
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•La sindrome ipoventilatoria alveolare centrale. E’ caratterizzata da una compromissione del controllo della ventilazione che comporta dei livelli di ossigeno arterioso anormalmente bassi e che peggiorano ulteriormente nel sonno (ipoventilazione senza apnea o ipopnea). Questa forma più comunemente ricorre in soggetti notevolmente sovrappeso, e può essere associata a sintomi sia di eccessiva sonnolenza che di insonnia.
Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno
La caratteristica del Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno è una modalità persistente o ricorrente di interruzione del sonno che risulta da una funzione alterata del sistema del ritmo circadiano (ritmo sonno - veglia). Questo disturbo può essere causato da uno squilibrio fra il ritmo sonno-veglia interno del soggetto e le circostanze esterne che riguardano i tempi e la durata del sonno.
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Parasonnie
Le Parasonnie sono disturbi caratterizzati da comportamenti anomali o da eventi fisiologici che si manifestano durante il sonno, in specifici stadi del sonno o nei passaggi sonno-veglia.
Questi disturbi comportano un’attivazione del sistema nervoso autonomo, del sistema motorio o dei processi cognitivi durante il sonno o nei passaggi sonno-veglia. Differenti parasonnie ricorrono in differenti ore del sonno e specifiche parasonnie spesso si verificano durante specifici stadi del sonno. I soggetti con parasonnie di solito alla visita si lamentano di comportamenti inusuali durante il sonno, piuttosto che di insonnia o di eccessiva sonnolenza diurna.
Questa sezione include il Disturbo da Incubi, il Disturbo da Terrore nel Sonno, il Disturbo da Sonnambulismo e la Parasonnia Non Altrimenti Specificata.
Disturbo da Incubi
La caratteristica essenziale del Disturbo da Incubi è il ripetuto manifestarsi di sogni terrifici che portano al risveglio dal sonno. I sogni terrifici o le interruzioni del sonno conseguenti ai risvegli provocano nel soggetto uno stress significativo o un cattivo funzionamento nell’area sociale o lavorativa.
Gli incubi tipicamente si presentano in una sequenza onirica elaborata, prolungata, e che provoca ansia intensa o terrore. Più spesso il contenuto del sogno mette a fuoco un pericolo fisico imminente per il soggetto (per es., inseguimento, attacco, incidente). Incubi che ricorrono dopo esperienze traumatiche possono replicare il pericolo o la situazione terrifica originari, ma la maggior parte degli incubi non rappresenta eventi reali. Al risveglio, i soggetti con questo disturbo possono descrivere la sequenza e il contenuto del sogno nei dettagli. I soggetti possono riferire più incubi ripetuti in una data notte, spesso con un tema ricorrente.
Gli incubi insorgono quasi esclusivamente durante il sonno-REM. Poiché i periodi di sonno-REM tipicamente diventano più lunghi e più ricchi di sogni nella seconda metà della notte, gli incubi si verificano con maggiore probabilità nella seconda metà della notte.
Gli incubi di solito terminano con un risveglio associato a rapido ritorno della vigilanza piena e a protratto senso di paura o ansietà. Questi fattori spesso comportano la difficoltà di ritornare a dormire. Il Disturbo da Incubi più spesso causa uno stress soggettivo significativo, piuttosto che una dimostrabile menomazione sociale o lavorativa. Tuttavia, se i risvegli notturni sono frequenti o se il soggetto evita di dormire per la paura di fare incubi, egli può sperimentare eccessiva sonnolenza, scadimento della capacità di concentrazione, depressione, ansia o irritabilità che interferiscono con le attività quotidiane.
Disturbo da Terrore nel Sonno
La caratteristica del Disturbo da Terrore nel Sonno (chiamato anche “terrore della notte” o pavor nocturnus) è la manifestazione ripetuta di terrore nel sonno, cioè, di bruschi risvegli dal sonno che cominciano di solito con un grido di paura o con un pianto. Il terrore nel sonno usualmente comincia nel primo terzo del periodo principale del sonno, e dura 1-10 minuti. Gli episodi sono accompagnati da iperreattività del sistema nervoso autonomo e da manifestazioni comportamentali di intensa paura. Durante un episodio, è difficile risvegliare o rassicurare il soggetto e se il soggetto si sveglia dopo il terrore nel sonno, non ricorda alcun sogno, oppure soltanto singole immagini frammentarie.
Al risveglio al mattino successivo, il soggetto presenta amnesia per l’evento.
Durante un episodio tipico, il soggetto si mette bruscamente a sedere sul letto gridando o in preda al pianto, con un’espressione terrorizzata e segni neurovegetativi di intensa ansia (per es., tachicardia, tachipnea, vampate cutanee, sudorazione, dilatazione delle pupille, aumento del tono muscolare). Il soggetto di solito non risponde ai tentativi degli altri di svegliarlo o rassicurarlo. Se svegliato, il paziente è confuso e disorientato per diversi minuti, e riferisce un vago senso di terrore, usualmente senza contenuto onirico. Benché possano verificarsi delle immagini oniriche vivide, frammentarie, non viene riportata una sequenza onirica simile ad una storia (come negli incubi). Certi soggetti possono ricordare vagamente di aver avuto un “episodio” durante la notte precedente, ma non ne conservano una memoria dettagliata.
Per fare diagnosi è necessario che il soggetto sperimenti disagio clinicamente significativo o menomazione. L’imbarazzo concernente gli episodi può interferire con le relazioni sociali. I soggetti possono evitare situazioni nelle quali altri potrebbero rendersi conto del disturbo, come andare in campeggio, fare visita agli amici di sera o dormire con compagni.
Sonnambulismo
La caratteristica del Disturbo da Sonnambulismo è la ripetizione di episodi di comportamento motorio complesso durante il sonno, come il sollevarsi dal letto e il camminare nelle vicinanze. Gli episodi sonnambulici cominciano durante il sonno ad onde-lente, e pertanto ricorrono più spesso durante il primo terzo della notte. Durante gli episodi, il soggetto presenta vigilanza e reattività ridotte, lo sguardo fisso nel vuoto, e una relativa mancanza di reattività alla comunicazione da parte degli altri o agli sforzi che gli altri compiono per svegliarlo. Se svegliato durante l’episodio (o al risveglio il mattino successivo), il soggetto ha un ricordo limitato degli eventi dell’episodio stesso. Dopo l’episodio, vi può essere inizialmente un breve periodo di confusione o di difficoltà di orientamento, seguito dal pieno recupero delle funzioni cognitive e da comportamento appropriato.
Gli episodi sonnambulici possono includere una varietà di comportamenti. Negli episodi lievi (chiamati “risvegli confusionali”), il soggetto può semplicemente mettersi a sedere sul letto, guardarsi attorno, o pizzicare la coperta o il lenzuolo. Più tipicamente il soggetto scende dal letto, e può passeggiare per la stanza, oppure fuori della stanza, su e giù per le scale e persino fuori dall’edificio. I soggetti possono usare il bagno, mangiare e conversare durante gli episodi. Possono anche verificarsi corse e frenetici tentativi di sfuggire dei pericoli apparenti. La maggior parte dei comportamenti durante gli episodi sonnambulici sono routinari e poco complessi. Tuttavia sono stati riportati casi di apertura con la chiave di porte, e persino di messa in funzione di macchinari. La maggior parte degli episodi dura da diversi minuti a mezz’ora.
Gli episodi sonnambulici possono terminare in risvegli spontanei seguiti da un breve periodo di confusione, oppure il soggetto può ritornare a letto e continuare a dormire fino alla mattina. A volte il soggetto può svegliarsi la mattina successiva in un altro luogo, o con le prove evidenti delle attività svolte durante la notte, ma con amnesia completa per l’evento. Certi episodi possono essere seguiti da un vago ricordo di immagini oniriche frammentarie, ma usualmente non da sogni tipici simili a storie.
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